Você ou alguém da sua família recebe o diagnóstico de uma doença grave. O médico prescreve o medicamento necessário. Você leva a prescrição ao plano de saúde e recebe uma resposta que nenhum paciente deveria ouvir: negativa de cobertura.
A justificativa mais comum é que o medicamento não está no rol da ANS ou que é considerado de uso domiciliar. Mas em muitos casos essa negativa é ilegal, e existe um caminho judicial rápido para obrigar o plano a fornecer o medicamento enquanto o processo tramita.
O plano pode mesmo negar um medicamento prescrito pelo médico?
Depende da situação, mas na maioria dos casos envolvendo doenças graves e medicamentos com registro na Anvisa, a negativa é considerada abusiva. O STJ tem entendimento consolidado de que é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das indicações da bula, pois não compete à operadora definir o diagnóstico ou o tratamento para a doença coberta pelo plano.
A Lei 14.454/2022 reforçou que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, ou seja, é o mínimo obrigatório, não uma lista que limita os direitos do beneficiário. Se o médico prescreve o medicamento com base em evidências científicas e a doença é coberta pelo plano, a negativa tende a ser considerada abusiva.
Um ponto importante: o STJ, no Tema 990, fixou a tese de que as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa, salvo exceções raras. O registro na Anvisa é, portanto, um requisito central para embasar o pedido judicial.
O que é a tutela de urgência e como ela funciona na prática?
A tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar, é uma decisão judicial provisória que o juiz pode conceder antes mesmo de ouvir a parte contrária, quando há urgência evidente. Em casos de saúde, o risco de agravamento da doença ou de perda de uma janela terapêutica importante é o argumento central.
Na maioria dos casos envolvendo medicamentos de alto custo, o juiz analisa o pedido em 24 a 72 horas e determina que o plano forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Para que a liminar seja concedida com rapidez, a petição precisa demonstrar dois requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito, ou seja, que há base jurídica sólida para o pedido, e o perigo de dano, que em casos de saúde costuma ser evidente diante do risco de agravamento do quadro clínico.
Quais documentos são indispensáveis?
A qualidade da documentação é o que diferencia uma liminar concedida em horas de uma ação que demora meses sem resultado. Os documentos essenciais são:
Relatório médico detalhado com o diagnóstico completo, o CID, o nome do medicamento com justificativa clínica, a explicação de por que outros tratamentos não são adequados ou já falharam, o caráter de urgência e, quando possível, referência a estudos clínicos ou protocolos médicos. Quanto mais fundamentado o relatório, maior a chance de sucesso imediato.
Além do relatório, são necessários: a negativa por escrito do plano com o protocolo de atendimento, a carteirinha ou comprovante do vínculo contratual ativo e, se disponível, a bula ou documentação do registro do medicamento na Anvisa.
A operadora é obrigada a fornecer a justificativa da negativa em até 48 horas, conforme resolução da ANS. Se a recusa foi verbal, registre o protocolo, a data, o horário e o nome do atendente, e depois solicite por escrito a formalização da negativa.
Cabe indenização por danos morais além do fornecimento do medicamento?
Sim. A jurisprudência do STJ considera que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral presumido, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente já fragilizado pela doença. Isso significa que além de obrigar o plano a fornecer o medicamento, é possível pedir indenização pelo sofrimento causado pela negativa.
Posso buscar o medicamento também pelo SUS?
Sim, em paralelo. Para medicamentos de alto custo não disponíveis pelo plano, há também o caminho do SUS por meio das farmácias de alto custo vinculadas ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. A via judicial contra o plano e a solicitação administrativa pelo SUS não são excludentes e podem ser tentadas simultaneamente, dependendo da urgência e da disponibilidade do medicamento em cada rede.
