Você precisou de atendimento médico, não encontrou um especialista disponível na rede credenciada do seu plano, foi a um particular, pagou do bolso e depois perguntou ao plano se tinha direito ao reembolso. A resposta costuma ser “não”, ou uma devolução parcial com base em uma tabela interna que não cobre nem metade do que você pagou.
Em alguns casos, porém, o plano é obrigado a reembolsar integralmente. E entender quando isso ocorre faz toda a diferença.
A regra geral: o reembolso não é automático
O contrato de plano de saúde prevê atendimento pela rede credenciada, e o reembolso por atendimento fora dessa rede é uma exceção, não um direito amplo. A Segunda Seção do STJ estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.
Isso significa que se você simplesmente preferiu um médico particular por questão de confiança ou reputação, sem que a rede credenciada fosse insuficiente, o plano não é obrigado a reembolsar.
Quando o reembolso integral é obrigatório?
Existem três situações principais em que o plano não pode se recusar a reembolsar, e o reembolso deve ser integral:
A primeira é quando não há profissional ou estabelecimento credenciado na sua região apto a realizar o atendimento necessário. Se a operadora se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.
A segunda é quando a rede credenciada existe, mas não tem capacidade técnica para o procedimento necessário, ou seja, não oferece o serviço coberto pelo plano naquela especialidade ou nível de complexidade. Quando a rede credenciada não tinha condições técnicas para prosseguir com o tratamento, o STJ determinou reembolso integral das despesas feitas em hospital não credenciado, reconhecendo inadimplemento contratual da operadora.
A terceira é quando o plano negou indevidamente a cobertura, e o paciente teve que se virar por conta própria. Nesse caso, além do reembolso, cabe indenização por danos morais.
E se o reembolso for limitado pela tabela do plano?
Em situações de urgência ou emergência fora da rede, a regra geral é que o reembolso seja feito com base nos valores praticados pelo próprio plano para serviços equivalentes, e não necessariamente o valor integral pago ao particular. Mas quando o serviço simplesmente não existia na rede, essa limitação pela tabela cai, e o reembolso deve ser total.
O prazo para pedir o reembolso é de quanto tempo?
O STJ estabeleceu que o prazo prescricional para ajuizar ação pedindo reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato e não pagas é de dez anos, contados a partir do inadimplemento. Isso significa que despesas antigas ainda podem ser cobradas judicialmente, desde que dentro desse prazo.
O que fazer se o plano se recusar a reembolsar?
Documente tudo: o pedido formal ao plano, a resposta de negativa, as tentativas de marcar consulta na rede credenciada e a comprovação de que não havia profissional disponível. Esse conjunto de provas é o que sustenta o pedido judicial de reembolso integral.
Se a negativa foi injustificada e você precisou se virar por conta própria, há base sólida para ingressar com ação pedindo o reembolso e indenização por danos morais. O prazo de dez anos dá margem para recuperar gastos de anos anteriores.
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